選擇性緘默症 在家「開籠雀」 返學唔出聲 過分保護操控 孩子易患選緘症
開學1個多月了，各位K1新生或小一新生家長，你那個平日在家像「開籠雀」、由朝到晚說不停的小豆丁，可有被教師形容為「沉默寡言」，甚至開學至今，在學校還是一聲不吭呢？假如情况持續，當心小朋友並非怕生、害羞，而是患上選擇性緘默症（Selective Mutism，下稱選緘症）。選緘症屬焦慮症一種，疫下兒童，少社交接觸，更易在學校產生緊張不安的情緒，令相關求助較疫情前增近七成。專家指出，若不及早治療，會影響孩子學習及社交生活，嚴重更會誘發其他精神疾病。趁着10月是「國際選擇性緘默症意識月」，一起來認識這個病症吧！
（設計圖片，kimberrywood@iStockphoto、kiankhoon@iStockphoto）
6歲的達達，剛升上小一，打從開學至今，他在學校都未曾開口說過一句話，也沒有結交到新朋友。旁人也許以為他性格內向，或猜想他只是害羞而已，但媽媽Vivian看在眼裏，有苦自知：「他有選緘症的。」
有別於「怕醜」 或1年不說話
香港大學李嘉誠醫學院精神科學系榮譽臨牀副教授陳國齡醫生指出，害羞和選緘症最大分別，在於前者可通過「熱身」改善，但後者較難。「『怕醜』（害羞）仔女，只要給他們些少時間，或許5至10分鐘，甚至半小時、1小時，他們便會慢慢融入社交環境。但選緘症小朋友的『熱身』時間，是以年計的，說的是1年、1個學期才有輕微改善。」
陳國齡（受訪者提供）
不過，只要達達離開校園，返回感覺溫暖又安全的家，一切又會回復「正常」。「他在家裏是完全沒問題的，跟我和爸爸、妹妹、工人姐姐有傾有講；另外，與從小照顧他的外公、外婆溝通，亦無問題。」Vivian說。
患者大多無語言問題
根據美國精神醫學會《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5），選緘症的診斷準則，包括：
1. 緘默應一致地發生於需要說話的情境（如教育、工作或社交場合）
2. 該孩童或成人在其他情境可以說話
3. 障礙持續超過1個月（開始上學的第一個月除外）
4. 緘默並非歸因於其他病症，如溝通障礙、自閉症、精神分裂症或其他精神障礙，或者其他因素，例如對於該情境所使用的語言缺乏知識或自信（該孩童或成人可能剛遷移至新的文化環境）
香港選擇性緘默症協會創辦人兼會長、註冊言語治療師鄭穎賢（Wincy）補充，部分有選緘症的孩子，同時有輕度至中度的語言發展問題，他們自知說話不靈光或咬字發音不準，又或者曾被取笑過，以致增加了說話時的焦慮感。但她強調，兩個狀况是獨立存在的，有語言問題的小朋友不一定有選緘症；同樣，有選緘症的孩子，本身大多無語言問題。
自身經歷——註冊言語治療師鄭穎賢不單創立香港選擇性緘默症協會，還參照自身經歷，創作繪本《敏敏不說話——不是害羞．是害怕》，希望引起公眾關注選緘症。（沈雅詩攝）
達達正是口齒伶俐的一個。Vivian憶述︰「他1歲多已經懂得念A至Z，見到藍色，就識講blue。」因此在N班（學前預備班）時，教師雖察覺到達達比較文靜、不愛說話，但大家也不以為意，以為他只是年紀小且跟其他同學未熟而已，惟情况持續至K1下學期，媽媽覺得不對勁，決定找專業人士協助。而評估和確診之途，也幾經波折。「有的懷疑他專注力不足，也有說他是感覺統合失調，直至後來遇上一個行為治療師，懷疑達達有選緘症，我才終於有頭緒，知道循哪個方向去幫助他。」
父母難察覺——對着父母，選緘症兒童一般能正常溝通，沒有異樣。（monzenmachi@iStockphoto）
初發年齡3至6歲
現時香港並沒有關於選緘症的醫療統計，陳國齡引用外國數據顯示，初發年齡介乎3至6歲，約佔12歲以下兒童人口0.7至2%，女性比男性略多；Wincy則參考台灣數據稱，每140名小學生有1個確診。數據說明，選緘症雖不普遍，但亦非「極罕見」，然而，不論家長或教育工作者，也對此症了解不多。
陳國齡不諱言，即使是醫護界，包括精神科醫生、臨牀心理學家或教育心理學家，亦未必可準確斷症 ，「接觸過同類病人的兒童及青少年精神科醫生，會相對有經驗。我見過不少病人折騰了好幾年，才得到確診」。
家庭有突變 孩子易焦慮
選緘症的成因，可受先天或後天因素影響。陳國齡指，先天因素包括家族史，例如父或母有相同病症，又或者小朋友性格較杞人憂天；後天因素則多涉及家庭管教方式，「家長太保護，什麼都不讓孩子嘗試，他會養成退縮、『驚青』的性格；相反，家長過分操控，這樣不行，那樣又不行，孩子就變得步步為營，很壓抑」。此外，遭遇壓力事件，例如父母健康出問題、家庭經濟出問題等，都容易令孩子產生焦慮情緒。
過分操控——家長過分操控，會令孩子變得步步為營，容易產生抑壓和焦慮的情緒。（graphicnoi@iStockphoto）
但話說回來，「只聽不說」又有什麼問題呢？臨牀心理學家張展圖（Felix）表示，患者較大可能會被欺凌或標籤，「欺凌者可能不止是同學，還有老師」。他解釋，當教師對此症不理解時，或會當面指摘選緘症學童不說話，為患者帶來極大創傷，自我形象亦愈加低落；除焦慮外，甚至因長期充斥負面情緒，較易衍生抑鬱症、強迫症。
張展圖（沈雅詩攝）
Felix說：「當患者內心有很多情緒，但又說不出來、不知怎樣去解釋時，就可能會轉化成某些行為，例如強迫自己做某些行為，在行為上宣泄情緒。」
對學習和成長，也有一定影響。陳國齡說︰「在課堂上，總有討論或需要回答老師問題的時候，而某些評估，例如口試、唱歌等，選緘症的孩子都參與不到；在校園裏，同學之間交談、說笑，他亦參與不到，童年會缺少很多樂趣。」
屬焦慮症 毋須「共存」可治癒
選緘症屬焦慮症的一種，Felix稱從心理學家的角度來看，這類相對輕症的精神疾病，是可以治癒的，患者不用與之「共存」。「有時候，是因為過去經歷，令他們容易落入負面想法。但當他們明白，原來不需要放大這些負面經驗，知道人生其實亦有很多正面經歷時，他們的心情會慢慢轉變，焦慮感也會隨之散去。」
按需要優先處理重要場景
另外，鑑於選緘症患者的溝通方式很複雜，在不同場合、面對不同的人物或組合，以至要做哪些社交任務，都會呈現不同面貌。陳國齡指，在治療前，她會按孩子常去的地方、常見的人和常做的事情，先制定「說話地圖」（Talking Map），「能用正常聲量說話的情境，塗綠色；要轉用細聲、氣聲、耳語或非言語表達，塗橙色；出現無法溝通、全身繃緊的狀况，則塗紅色」。接着她會跟家長檢視一下，孩子在家以外，究竟出現橙色，還是紅色的情况居多，家長又覺得哪些場景比較重要，需要優先處理。「希望小朋友能在學校跟同學交談？還是想他參與口試評估？抑或有勇氣在食肆點餐？因應他們的需要，再設計一個治療方案，甚至有需要時會處方有助減低焦慮的藥物，雙管齊下去幫助孩子。」
Wincy亦謂，有效的治療方法，都有助患者擺脫焦慮，擊退選緘症。「我處理過一個K2男童，最初見面時，他是全身僵硬、不說話的。但經過8節個別訓練，他開始可以點頭、擰頭和我溝通，偶爾還在遊戲中，說一兩個單字。持續治療1年後，他愈講愈多，最後在小一面試，更成功考到直資、私立小學」。
社會認知不足 過來人「靠自己」
香港選擇性緘默症協會是本港首個專門支援選緘症患者的非牟利組織，創辦人Wincy童年飽受此症困擾，現矢志幫助同路人。「我是小一發病的，相信誘因是當時的主要照顧者不能夠再照顧我，令我失去安全感，產生焦慮。」Wincy憶述，她整個小學階段都不能在學校講話，反之在補習社，卻可對答如流。「因為（在學校）不答問題，令我經常被老師責罵，其實我不是不想答，只是答不到，我甚至試過以為自己答了，但原來我發不出聲，沒有說出口。」
阻礙溝通——選緘症超越一般所謂的害羞，患者礙於焦慮，令他「有口難言」，無法用言語跟別人溝通。（設計圖片，Tomwang112@iStockphoto）
幸及時接受心理輔導
但由於那個年代，社會對選緘症缺乏認識，Wincy純粹靠機遇「康復」過來。「去到中學新環境，我很想打破這個局面。剛巧中一時結識到一個健談開朗的同學，也遇到初出茅廬、充滿教學熱誠的班主任，她們有次相約我外出吃飯，就這樣，我跟這個老師開展了對話。此外，我亦鼓勵自己參加表演活動，如音樂、戲劇等，就是這點點滴滴，我逐漸能在學校的場景說話了。」
然而，Wincy卻說自己並非「不藥而癒」：「我曾經復發過的。」她透露，正是童年沒有正視問題，在攻讀碩士學位時，面對實習壓力及至親離世的雙重打擊，焦慮感再次湧現，一度使她無法在督導面前說話，猶幸及時接受心理輔導，情况才好轉。因此她鼓勵家長，若懷疑子女有選緘症，必須盡早尋求治療。
文︰沈雅詩
[Happy PaMa 教得樂 第418期]