言語自聊

3歲的鎧晉（化名）是25周出生的早產兒，比上一輩所說的「七星仔」還要早一點出生。由於在胎盤的時間不長，身體各器官尤其是肺部的發展都未成熟，出世以後的大半年都未能用口進食，每一口奶都由媽媽幫他倒入鼻胃喉。 鎧晉漸長，戒奶以後，理應開始進食，但他怎都不肯張開口。媽媽試過好言相勸，亦有打打罵罵「如果你不吃就整天都沒東西吃」，甚至出動平板電腦利誘，鎧晉都無動於中。用口吃飯對他都說，就好像要了他的命一樣。 起初，媽媽都抱着吃東西是人的本能，只不過鎧晉的起步點較其他小朋友遲，當然會慢一點，預計鎧晉會比同齡的小朋友遲一點加固、遲一點吃大人的東西。可是，日子一天一天過，鎧晉的進度未如理想，連飲一啖水都不肯，更遑論吃飯吃粥。於是，媽媽的壓力亦愈來愈大，身邊的親戚朋友又議論紛紛，有的叫她要狠心餓鎧晉幾天，有的怪責媽媽沒心機餵鎧晉吃東西，總之，身邊的「意見」令媽媽喘不過氣來。 香港專門治療餵食問題的治療師不多，主要由言語治療師負責。鎧晉媽媽輾轉之下來到我的診所，並訴說着自己和鎧晉的故事。她開始擔心鎧晉會一輩子都只能靠胃喉進食，又怕這樣下去會影響鎧晉的發展。的確，鎧晉的故事雖然在早產寶寶中並不罕見，但大眾對有餵食問題的小朋友的關注卻少之又少，加上身邊親友誤解又多，所以作為當事人的家長，往往承受很大壓力。現在就跟大家拆解有關餵食問題的3個謬誤，讓大家了解多點。 未能呼吸順暢 怎有動力吃東西 謬誤1：進食是身體的priority 1 其實對身體來說，呼吸才最重要。試想想，如果你剛跑畢馬拉松還在喘氣的時候，要你吃東西或喝水，你都不會想吃。而很多有餵食問題的小朋友在嬰兒時期都像鎧晉一樣，因為肺部發展不足而未能順暢地呼吸，連呼吸都不順暢，試問又怎會有動力吃東西呢？所以在開始所有餵食訓練之前，治療師通常都會先與醫生確認小朋友的呼吸狀態。 謬誤2：進食是人類本能 在小朋友出生的首3個月，進食的確是本能、條件反射（reflexive）；但3個月過後，進食就會變得「有意識」（voluntary），小朋友可以控制自己吸啜與否，放不放食物入口，以至吞不吞下食物。由於進食在這類小朋友身上未必是個良好的經驗，因此每次進食的時候，腎上腺素有可能增加，進一步抑制胃口，所以他們並不會主動要求吃東西。 謬誤3：進食十分容易 吞嚥其實是個複雜的動作，在短短1秒吞嚥的過程中，要用上26條肌肉及6條腦神經，還要好好配合不同的感官系統作平衡，稍有差錯就會「濁親」。因此，好好進食從來都不容易。 看完以上簡單的解釋，希望大家對有餵食問題的小朋友及家庭多一份了解、少一點批評。相比起給予建議，這份了解對鎧晉這類小朋友和家長更重要。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第343期]

朗朗（化名）因為進食時間過長、不懂咀嚼而轉介至言語治療診所。根據媽媽的描述，朗朗每一口食物都會含在嘴裏或是咀嚼很久。起初以為是小朋友不喜歡吃飯而拖長吃飯的時間，但之後媽媽慢慢發現，即使朗朗遇到喜歡的食物，例如雞翼、漢堡包等，他會表現得很雀躍，很努力地咀嚼，但仍需要很長的時間，可能是差不多5分鐘，才吃完一隻雞中翼。 只懂得用門牙 增加咀嚼難度 聽到這樣的描述，我當然要請朗朗即場「表演」一下。媽媽由診所附近買了魚肉燒賣給他做評估，朗朗表現得很雀躍，一手用牙籤將燒賣放進口中，不過他不像我們一口一粒地吃，反而用門牙咬出小部分，一小口一小口地吃，就好像小白兔吃東西一樣，只用門牙咀嚼食物，結果花了3分鐘，終於把整粒魚肉燒賣吃掉。 在臨牀吞嚥檢查中，言語治療師會觀察小朋友進食的情况，評估口肌和咀嚼能力。朗朗的表現顯示出他不大懂得咀嚼，以致進食時間大大增長。回想一下我們自己吃東西，我們通常會先用門牙把食物撕開，然後用舌頭把食物推到大牙兩側，最後用大牙咀嚼食物。但朗朗只停留在咀嚼的第一步，咀嚼過程中只懂得用門牙，於是他只能用門牙代替大牙咀嚼食物，這當然令咀嚼的難度或需時大大增加。試想想，如果整餐飯都只能用門牙來咀嚼，我想我們也會像朗朗一樣，花3分鐘來吃1粒燒賣，甚至用2小時吃1餐飯也不出為奇。 訓練下顎口肌 強化咀嚼能力 正如剛剛所說的咀嚼三部曲，朗朗只懂得第一步，餘下來的第二和第三步都需要加強訓練。首先，我決定先教朗朗咀嚼的第二步，就是透過模仿，學習用舌頭把食物推到大牙兩側，經過兩星期的訓練，朗朗已經學到這個技巧。與此同時，為了增加朗朗的咀嚼能力，我配合了下顎的口肌訓練，強化朗朗的咀嚼能力，因為如果要大牙夠力咬東西，下顎的肌肉必須要強化。而最後一步就是學習用大牙咀嚼食物，由最容易咀嚼的星星餅開始練習，一直到煮腍的肉類，讓朗朗慢慢習慣用大牙咀嚼。 經過一輪的訓練，朗朗終於可以大口地享受自己喜歡的食物，而媽媽也不用為小朋友花過長的時間吃飯而頭痛了。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第339期]

記得數個月前的一個早上，Konnie姑娘一走進治療室，第一個個案，就是一名愁眉深鎖的媽媽帶着4歲兒子家樂（化名）來求診。很多時候，其實小朋友的問題都不大，只是父母過分擔心，但聽完媽媽的說法後，Konnie姑娘也了解到家樂棘手的情况。 在家話很多 在外不說話 「家樂比較害羞，但平時在家裏說話很多。與姊姊相比，他的說話能力稍遜，不過我以為只是一般男孩子的語言發展比女孩子慢。而且家樂也會跟我們說故事、玩玩具，語言能力似乎不弱；一直到進了幼稚園後，即使去年已讀畢幼兒班，教師仍然跟我們說，家樂在學校裏一直都沉默，一句說話也沒有，懷疑他語言發展遲緩，着我們帶他做評估。」 「起初，我們也不以為意，畢竟家樂在家也會說話；去年真正面對面上學的日子不多，加上家樂比較怕生，這似乎也解釋過來。但因為教師的評語及建議，我們也盡量帶家樂到不同的地方，接觸不同的小朋友，希望解決這害羞的情况。可是，家樂沉默的情况似乎愈來愈嚴重，現在無論在playgroup、遊樂場，以及所有在家以外的地方，他都不會說話。情况好的時候，他會點頭或搖頭回答其他人的問題；但有時他連這些動作也沒有，情况真叫人擔心。我也不知道他待會做評估的時候會不會說話。」家樂媽媽深深嘆了一口氣。 聽完媽媽的陳述後，Konnie姑娘懷疑家樂有「選擇性緘默症」（selective mutism）。選擇性緘默症屬於焦慮症的一種，小朋友患者在社交的時候或在陌生的環境下表現得很緊張，不會說話，只有在比較放鬆的情况下才會說話，而且情况持續1個月以上。 家長參與治療 效果大增 由於選擇性緘默症不常見，所以患者往往會被誤以為害羞，甚至是自閉症譜系（autism spectrum）。也因為他們不擅社交，加上評估時不說話，容易被誤診為語言發展遲緩。根據家樂媽媽的說法，家樂的選擇性緘默已經持續了差不多大半年。由於在家和在外的語言能力有明顯的分別，也沒有因為適應了校園生活，或是認識了新朋友而好轉，所以我才有這個懷疑。 幸運的是，家樂在Konnie姑娘的治療室似乎不太緊張，竟然在熱身過後肯說話。語言評估後，家樂的語言發展和同齡相差不遠，接下來的，當然是如何令家樂在家以外的地方說話。 治療的一大方向是家長訓練，我和家樂媽媽合作，先在治療室內慢慢加入陌生的職員參與我們的遊戲，引導家樂說話，然後協助媽媽將訓練伸延到其他生活環境，讓家樂在媽媽的協助下嘗試和其他人溝通。經過一段時間的努力，現在的家樂雖然還是比較害羞，但在陌生環境下已經不如從前般緊張，有時還可以勇敢地表達自己的想法呢！所以除了及早診斷和治療外，爸媽積極的參與對選擇性緘默的治療成效有莫大的幫助。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第330期]

較早之前，Konnie姑娘參觀了由社聯舉辦的樂齡科技展，看見不少有趣的新產品。包括有可取代傳統糊餐的特色軟餐，那是糊狀的食物質地，但就像「分子料理」般神奇，這些改良版的食物，能讓咀嚼能力不足的長者，可以再吃月餅、羊腩煲、湯圓等食物。 另外，還有林林總總的即食糊餐，或是營養奶以外的高熱量小食和飲料，這些對食量不大但又需要大量營養的長者來說，都是一大喜訊。 展覽中當然少不了形形色色的高科技產品，例如︰訓練腦筋的電腦程式、防跌系統、扶抱儀器、能安撫長者情緒的機械人BB、機械寵物等等。 防跌系統及扶抱儀器，可以減少家人因為扶抱而扭傷的風險，減低照顧者的壓力。而那些機械人BB就像真實BB一樣，會因為沒人理會它而哭，也會因為有人安撫而發笑，藉此為長者帶來安慰。這一次參觀，叫Konnie姑娘大開眼界。 可能各位爸媽會問︰這是《Happy Pama教得樂》親子版，為什麼說樂齡科技展呢？那些都是長者的玩意吧！沒錯，剛才所說的都是為照顧長者而設的，但參觀過後，其實也有新的感受。 花盡心思照顧孩子 長者呢？ 當我們每天想着買哪個農場的有機菜、哪個產地的豬肉少點添加激素對孩子有益；又或是花盡心思，想出不同的BB食譜，BB蛋糕、BB西多士、BB蘿蔔糕的時候，有沒有想過家中的長者，也有可能咬不開食物，甚至只能吃糊餐，每天吃着一樣顏色的糊仔？ 當我們每天都擔心自己抱孩子不夠多，擔心孩子行不穩而跌倒時，有沒有想過長者連一步也站不穩，常常害怕自己跌倒，甚至有的行動不便，要老人院舍的職員扶抱才能活動？ 當我們不吝嗇地買各式各樣的玩具給小朋友玩，陪孩子到不同地方增廣見聞，甚至一同上網上興趣班培養他們多方面興趣的時候，有沒有想過，長者每天獨自在家，尤其是現在疫情加劇，連外出的機會也大大減少，我們就只想到用機械人來陪伴他們。 我記得媽媽口邊常掛着一句古語︰「樹欲靜而風不息，子欲養而親不待」。我們當然不是要求長者的待遇或資源跟小朋友的一樣，但父母和孩子也是我們的至親，所以Konnie姑娘希望各位爸媽也多多支持及關心身邊的長者。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第327期]

Konnie姑娘在日常接觸家長時，很多時候會聽到他們說一大堆話，然後叫孩子「跟我講一次」。小朋友就像鸚鵡學舌地重複一次，心不甘情不願的樣子。回心一想，這真是日常溝通嗎？我們日常說話，會有人抓着你，叫你跟着他說話嗎？ 可能家長會說，我也沒辦法，這好像是唯一可以做的，難道「齋聽」可以進步嗎？沒錯，今次就跟大家介紹一種「齋聽」而又可以促進語言發展的方法。 一般來說，言語訓練分為輸入為本（input-based）和輸出為本（output-based）兩大方面。比較常見的是輸出為本的言語治療訓練，即是大家想像到的，言語治療師用遊戲或書本，引導小朋友說話，當小朋友說出目標句子後，我們就給予讚賞，鼓勵小朋友多說某類句子或詞彙。 輸入為本訓練 學文法句子結構 另一種治療方法是以輸入為本，意思是治療着重於言語治療師給予的語言刺激，這類刺激可以是針對某一種句子結構或語法，在活動中給予大量的語言刺激。例如在「煮飯仔」遊戲中，我們給予「小明切緊蘋果」、「媽媽食緊雞髀」、「姑娘洗緊提子」等目標句子，而這些例子的訓練目標是體貌詞——「緊」，希望小朋友在聆聽大量句式一樣的句子後，學習文法和句子結構。 這方法背後的原理是，小朋友可以省下說話，只需專心聆聽理解該句子結構，然後在腦海中分析學習。當小朋友理解該句子結構或詞彙後，自自然然就能在日常生活中說出來。此外，研究指出，語言障礙的小朋友在學習詞彙或句法時，他們比一般發展的小朋友需要多一倍的語言刺激。所以，增加語言刺激對語言障礙的小朋友尤其有效。 語言障礙小朋友尤其有效 香港大學最近針對輸入為本言語訓練，做了一個個案研究，在針對學前兒童的詞彙訓練中，研究人員在活動時，給予小朋友大量的詞彙刺激。在小朋友一邊玩玩具的同時，一邊形容小朋友正在進行的動作或活動，例如︰其中一堂針對「貼」、「剪」等動詞，治療首先安排剪貼活動；然後，有別於平常的輸出為本訓練，即要求小朋友講「剪」或「貼」等字，這次反而讓小朋友在自己玩耍的過程中，聽取治療師形容小朋友正在做的動作。 經過7至9星期的訓練，小朋友的詞彙有顯著的增長，即使在訓練中，只是聽但沒有說出來的詞彙，小朋友在訓練後仍然能在日常生活中，運用到在訓練所學的動詞。 這研究證明家長不用強迫小朋友「跟我講」，也能令他們學到語言。所以，家長可以多用之前提及的平行說話（parallel talk）、對話重整（conversation recast）技巧，多形容小朋友正在進行的活動，再加以描述，這樣的「齋聽」，也是促進語言發展的其中一個好方法。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第319期]

最近看了幾個拒絕進食的小學生個案，發現小朋友的邏輯真是令人啼笑皆非，想與大家分享。 敏敏（化名）是小二學生，不知何故開始不吃任何固體食物，只喝湯、牛奶等流質飲品維生。無論爸媽好言相勸或是嚴厲打罵，她都一一拒絕，連以前最愛的「麥記」薯條、漢堡包，她都一口不吃。爸媽知她向來性格倔強，強迫只會弄巧反拙，照平常的話，待數天，敏敏就應該會變回正常；但這次並非如此，敏敏竟然持續3個月不吃飯。由於她每天仍然跑跑跳跳，體重當然下降，而且比從前更易疲倦，學習時亦容易分心。媽媽覺得持續下去也不是辦法，便帶敏敏看醫生。 一開始看家庭醫生，醫生覺得媽媽過分擔心，小朋友餓一陣子就會吃，但之後餓了幾天，情况根本沒有好轉。媽媽再帶敏敏看兒科醫生，這次兒科醫生亦覺得長此下去會影響敏敏的腦部及整體發展，但身體檢查的結果又一切正常。於是，兒科醫生便轉介敏敏到我的言語治療診所，看看是否有吞嚥困難或進食障礙。我跟敏敏做了口肌及吞嚥評估後，除了她怎也不吃固體食物做檢查外，當然不出大家所料，一切正常。而根據媽媽的說法，敏敏一直都沒有任何進食問題，最近幾個月亦沒有什麼病痛、生活上的轉變等等。究竟是什麼原因令敏敏拒絕吃飯呢？ 我決定私下跟敏敏傾談一下。傾了大半小時，敏敏終於說學校曾經在早會嚴厲地警誡他們「食嘢好容易會濁親」，而且「濁親」會死，因為食物落錯格進了氣管，會影響呼吸。所以，「為了安全起見」，敏敏決定不吃固體食物了。 知道這原因後，我和敏敏媽媽都哭笑不得。教師所說的並非錯誤，敏敏似乎亦有她的邏輯。想必是適逢有一宗小學生在學校吃牛丸時鯁喉的新聞，學校擔心有同類事件發生，便嚴厲警告同學要小心，結果鬧出這恐懼。 心智發展轉折期易發病 看到敏敏的故事，可能各位會覺得「有沒有這麼誇張」？但翻查文獻書本，敏敏的情况屬於「食物恐懼」（food phobia），是焦慮恐懼症的一種。這情况可以是自小已有，又或像敏敏一樣突然出現。小朋友會突然拒絕進食，而且持續幾星期，導致體重下跌。而這情况大多出現於小朋友由一個心智發展階段跳到另一個發展階段的轉折期，通常是2至3歲、5至7歲、9至11歲等，時間因人而異，當然亦會像敏敏的情况一樣，受到外面環境或資訊所影響。 知道敏敏拒絕進食的原因後，我和媽媽合作，一方面輔導，另一方面運用進食減敏療法（desensitization），重建敏敏對食物的信心，在個多星期後，她慢慢接受固體食物了。所以，有時小朋友的邏輯真的叫人頭痛，影響也很深遠。而如果你的小朋友持續地有拒食的情况，請不要掉以輕心，並盡快尋求專業意見。 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第315期]

不少媽媽知道我會做餵食訓練時，都立即問：原來偏食都可以訓練改善？並說自己家中的寶貝怎樣揀飲擇食，簡單一餐飯，三催四請都未吃得完。這個情况最常出現的歲數就是所謂trouble two的兩歲了，他們常說「no」。在吃飯這個有很多機會說「不」的場合，他們又怎會放過呢？ 經常說「不」 肚餓也未必肯吃 於是，坐上high-chair說不，給他菜說不，給他飯又說不，總之什麼都耍手擰頭。而他們是很有個性的，即使已經很肚餓，也未必肯吃，令一眾爸媽很頭痛。別以為過了trouble two就可以鬆一口氣，有餵食治療師指出，餵食問題常出現於2至4歲、7歲和11歲，這些時間都是小朋友認知發展階段的轉折期，容易出現拒食的情况。 那麼，究竟什麼程度的偏食才需要治療？怎樣才可以相信老一輩那套「長大了就自然會食」的說法呢？以下是餵食治療方法SOS（Sequential Oral Sensory） approach to feeding所提供的分辨指南： 如果小朋友有多於3個以下的情况，家長便要多加留意，並諮詢兒科醫生或言語治療師，看看是否需要進一步評估或跟進： ．只肯吃少於20種食物 ．在見到/聞到/觸摸到/吃某種食物時會作嘔或嘔吐 ．不能接受新食物，一看到自己碗內有新的食物便大發脾氣，拒絕進食 ．無故地拒絕一種之前很喜歡的食物，無論之後隔了多久都不會再接受這食物 ．堅決拒絕某質地或某類別的食物 ．照顧者通常要另外為小朋友預備食物，而小朋友亦不會與家人一起進餐 ．每一餐都堅持吃同樣的食物，包括同樣煮法、味道、顏色和配搭，就連食物包裝或牌子都要一樣 避免零食影響胃口 宜同枱吃飯 如果以上的情况不多，但小朋友有時會出現拒食或偏食的問題，爸媽可以參考這些小貼士： 1. 設一個固定的進餐時間表，一般學前的小朋友都是吃早、午、晚三餐正餐，另加早上小食和下午茶時間。在進餐時間以外，盡量避免給小朋友食物或零食，以免影響胃口。此外，如果小朋友沒好好吃飽正餐，就算再肚餓，家長都應避免為小朋友在餐後準備其他食物，否則，小朋友會誤以為不吃正餐就有自己喜歡的食物。 2. 留意在餐與餐之間，小朋友不會飲過多的流質，包括水、牛奶、果汁、湯等等。 3. 爸媽應成為孩子的榜樣，保持均衡飲食習慣。 4. 讓小朋友參與準備食物的過程，由想吃什麼、到街市/超級市場買餸，以至簡單的下廚都可以，培養孩子對食物的興趣。 5. 盡量與小朋友同枱吃飯，吃同樣的飯餸，讓小朋友習慣家庭的口味。 6. 最後，也是最重要的，切忌強迫小朋友進食，因為這會造成嚴重的反效果。 均衡的營養對小朋友的腦部發展特別重要，如果爸媽參考以上貼士後，小朋友的偏食問題仍未解決，便要快些諮詢你的兒科醫生或言語治療師呢！ 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第311期]

有一天我乘巴士時，看到一對小姊妹的日常，高小姊姊在搶幼稚園妹妹的繪本來看，媽媽對姊姊說：「這圖畫書是幼稚園看的，你已經小五了，是幼稚園生嗎？你看這本吧！」說罷就把一本文字排得密密麻麻的小說塞進姊姊手中。看到這裏，令我想起最近看過一份文獻，說繪本不止是幼稚園生的專利，並探討繪本對小學以至初中學生學習的好處。 圖多字少 助理解抽象概念 繪本是指以圖畫為主的書，通常結合圖畫和文字，而理論上，就算把文字拿掉，單看圖畫都能大致明白書的內容，一般而言，正如巴士上的媽媽所說，繪本是給閱讀能力未成熟的幼兒看。但在最近20多年，坊間有愈來愈多適合初中生的繪本，而且現代的兒童比較「視覺導向」（Visually-oriented），他們傾向在網絡上以圖多字少的方法學習新資訊和概念，所以在美國的初中課堂中，教師亦逐漸加入繪本協助教學。 繪本其中一個最大的好處是能夠表達抽象概念或主題，令小朋友容易理解。我以一套現在網上很流行的翻譯繪本為例——《明日之書》系列：《什麼是民主》、《關於社會階級》、《這就是獨裁》。這套繪本創作於後西班牙獨裁者佛朗哥時期，以簡單圖畫，清楚向小朋友解釋什麼是「民主」、「社會階級」、「獨裁」等概念。本來要解釋這些概念，可能要用上幾千百字，用很多難明詞彙去解釋都未必清楚，但這套書卻令人很容易明白這些抽象概念。讓讀者專注主題概念，不受陌生的詞彙影響，這就是繪本的好處。 得獎繪本何處尋？ 此外，Costello & Kolodziej（2006）指出「繪本的圖畫及文字簡潔，有助學習寫作、修辭」，由高小開始，無論中文或英文寫作，均開始要求學生用上修辭技巧，由於繪本創作本身已用上不少想像、代入的技巧，並以第三身說故事或主題，所以小朋友在閱讀過程中就能間接學到這些技巧，日子有功，他們就能更容易整理自己腦海中浮現的創作，簡而精地寫出來。 最後，很多家長會問哪裏找到好的繪本？除了以上提及的系列外，美國圖書館協會每年頒發凱迪克獎（The Caldecott Medal），是兒童繪本界的大獎，主辦機構每年根據以下準則選出一系列得獎繪本；包括繪本文字質素和簡潔度、圖畫設計、繪本組織和資料真確度、兒童會否對主題感興趣等作評分，並根據繪本的難易程度，把得獎作品分為4個類別：Younger Readers適合幼稚園至小二的小朋友；Middle Readers適合小三至小五的小朋友；Older Readers適合小六至初中學生；All Ages則適合以上所有年齡的讀者。家長可因應小朋友能力和興趣從中選擇，享受繪本的樂趣及好處。 2020年度得獎選書：www.ala.org/alsc/awardsgrants/notalists/ncb 文：Konnie姑娘（言語治療師、家庭輔導及家庭教育文學碩士） [Happy PaMa 教得樂 第298期]